医疗损害赔偿中知情同意理论的建构

2014-3-19 【字体:↑大 ↓小】 背景色:       
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目前,医疗损害赔偿纠纷案件逐年上升,其复杂性和重要性愈来得到立法、司法和理论界的重视。一般认为,以侵权责任为基础构建医疗损害赔偿责任体系时,医疗机构承担责任的构成要件之一乃是其在实施手术等治疗措施过程中存在过错。而在实践中,病人在医疗程序中受到的损害,一般可归于两个方面的因素,其一是实施治疗措施本身的过错而导致的,其二是医疗行为本身存在的技术性风险概率。传统的医疗损害赔偿体系基本上是以前者为基础进行构建的,而对于后者并不加以考虑,且是可作为医疗机构免除民事责任的因素。但是,在现代医疗体系架构中,随着医疗行为技术性、商业性、风险性因素的增加,而在西方个人主义和权利思想的背景之下逐渐提升了对病人权利及其自主决定权的重视,传统的家长式(父权主义)医患关系模式受到了严厉的批判。在此种思想影响之下,形成了医疗损害赔偿责任扩张的趋势。对于前述后一种医疗损害的情势,病人即可依据知情同意(informed consent)理论主张其损害赔偿请求权。 对于病人在此类情势中的损害赔偿请求权问题,在相关立法和理论并未确定其制度架构时,司法实践中也已经有少数案例予以采用。问题在于,典型的知情同意理论乃是以西方(尤其是美国)法律文化、医学伦理和医疗管理模式为基础建立起来的,如将其完全引入到我国医疗损害赔偿制度体系中来,则要考虑到制度的适应性和语境的转换问题。从制度体系的具体建构来看,医疗损害赔偿责任在此方面的扩张必然会导致传统理论的适用产生模糊之处,需要我们在诸如责任基础、医生说明义务之构成、判断标准及其例外情势等问题上加以廓清。

  一、知情同意理论适用之基础及其构成

  (一)作为知情同意理论适用语境的医患关系模式

  1.家长式医患关系模式。传统的医患关系模式建立于“命令??服从”基础之上的家长式医患关系,而其医学伦理基础是希波克拉底誓言(Hippocratic oath)所宣称的,即医生乃是仁慈的、权威的、以病人之最大福利为己任的专家,其职业准则正是尽其最大良知与能力去追求病人的最大利益。而且,家长式医患关系模式还认为,普通病人欠缺足够的知识和判断能力来衡量不同治疗手段的利弊。与此形成对比的是,医生则因其所受的专业训练以及临床经验和技能,使得他们具有比病人更好的判断力??定何种治疗手段是符合病人的最大利益。根源于希波克拉底誓言的西方医学传统,家长式地赋予医生全权治疗其病人的责任与义务,该义务的?容包含了以病人的最大利益为依归作出医疗决策,不管此?定本身事实上是否符合病人自己的价值观和意愿。 因此,家长式医患关系模式先验性得认为,医生所作出任何医疗决定和所采取之任何医疗措施,均是以病人最大利益为基础的。该先验性规则将应然与实然混为一谈,从而漠视了对病人自主决定权和人格尊严的保护。

  2.病人自主决定模式。此种模式的确立,肇始于欧美20世纪中叶的病人权利运动,其起初只是适用于医学人体实验领域, 嗣后乃进一步扩展适用于一般医疗领域,而使得病人参与到医疗决策过程的自主决定权得到承认。 不过,由于医疗行为本身的高度专业性和技术性,病人自主决定模式在对家长式医患关系模式作出否定的同时,其自身在临床应用上也存在相当的局限性:只有通过医生的协助,才能达到病人自主决定权的真正实现。在传统知情同意理论架构中,一般认为其基础和目的是病人自主决定权。 需要指出的是,传统理论认为“(知情)同意”乃是医生实施医疗行为违法性阻却的条件,其利益保护的重点在于医疗机构及其医生的责任豁免,而并非在于病人自主决定权的实现。由此,我们可以看出其中利益保护倾向性的歧异和冲突。尽管早期的知情同意理论主张其出发点在于保护病人的自主决定权,但是其实质并非如其主张的那样具有一致性,因此并不能在病人自主决定模式下建立知情同意的理论架构。

  3.利益信赖模式。考虑到医疗行为的专业性和高度风险性,利益信赖模式在确定“病人利益最大化”原则的同时,在医生的治疗决定权和病人的自主决定权之间进行了协调,即当病人的客观医疗利益与其主观意愿产生冲突时,则不一定依病人意愿行事,在一定程度上承认了医生治疗决定权(治疗特权)的适用空间, 从而使得医疗人道主义不受个人主义的无端侵害。在医患关系的利益信赖模式下,对于知情同意作为医疗行为违法性阻却和病人自主决定权实现的价值目标冲突,则能够在一定程度上予以协调。

  (二)知情同意之功能

  1.知情同意之消极与积极功能

  此处所谓知情同意之消极与积极功能,乃是从医疗决策过程的层面上言之:

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